Entry Form産後ケアお申込みフォーム

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お電話で産後ケア予約が取れた方は下記フォームに必要事項をご入力の上、送信してください。
※携帯やスマートフォンでお申し込みの際は、[＠ishikawa-hp.jp]を指定受信してください。

産後ケアお申込みフォーム

ID必須

※診察券番号がお分かりにならない場合、又は初めての方は00000とご入力ください。
お母様の氏名（漢字）必須
お母様の氏名（ひらがな）必須
お母様の生年月日必須
お子様の氏名（漢字）必須

※お子様の名前が決まっていない場合には「名前はこれからです」と記入をお願いいたします。
お子様の氏名（ひらがな）必須

※お子様の名前が決まっていない場合には「名前はこれからです」と記入をお願いいたします。
お子様の性別
お子様の生年月日
住所必須

※産後ケア利用時にさいたま市に住所がある方が対象となります。
電話番号必須 - -
メールアドレス必須
分娩先必須
授乳方法必須
利用承認／所得区分必須

※さいたま市より送付された産後ケア利用の承認通知書をお持ちの方は「承認通知書発行済」を、お持ちでない方は該当する所得区分を選択してください。
利用日（予約の取れた日）必須
から
まで
日間

※分娩でお部屋が満床になった場合、前日に日程変更のご連絡を差し上げる場合がございますので、ご了承ください。
今までの利用日数必須

※今回の利用日数は含みません。
合計利用日数必須

※今までの利用日数に今回の利用日数を含めた合計日数です。
希望するケア内容必須

※その他の指導・ケアをご希望の場合は下記にご記入ください。
アレルギーの有無必須

※「あり」を選択された方は詳しくご記入ください。
備考